위암의 치료 방법은 기본적으로 수술적 치료(내시경적 절제, 수술), 항암치료, 방사선 치료의 3가지로 구분할 수 있습니다. 암의 진행 정도를 암의 병기라고 하는데, 병기는 치료 방침과 완치의 가능성을 예측하는 중요한 기준이기 때문에, 암 치료 방법의 결정은 위암의 병기에 따라 결정하게 됩니다. 지난 번 글에서 살펴본 바와 같이 병기에 따른 위암의 기본적인 치료 원칙은 다음과 같습니다.
* 1기(T1N0, T1N1, T2N0) : 5년 생존율 90% 이상, 조기 위암
점막이나 점막하층에 암이 국한되며 주위 림프절 1-2개에 전이가 있거나, 근육층까지 암이 침범하면서 주위 림프절에 전이가 없는 경우로 내시경을 이용한 절제나 수술로 완치될 수 있는 단계입니다.
* 2기나 3기 : 수술 + 보조적 항암 치료
근육층이나 장막층에 침습이 있거나 주위 림프절에 암세포가 퍼졌지만, 먼 곳까지 암이 퍼지지는 않은 단계로 수술을 기본적인 치료로 하게 되지만, 재발 확률이 높아 수술 후 보조적인 치료가 도움이 될 수 있는 단계입니다. 보조적 항암화학요법의 경우 생존율 향상의 증거를 확보하기 위해 여러 임상시험이 이루어지고 있습니다.
* 4기 (M1) : 보존적 항암 치료
암이 수술로 모두 제거되기 힘들 정도로 퍼진 상태(원격 전이)로 수술을 하더라도 완치되지 않는 경우가 많고 전신적인 치료 즉, 항암화학요법을 하게 되는 단계입니다. 소위 말기암이라고 하는 단계로, 이 단계에서는 치료 목표가 완치가 아닌 암이 더 이상 퍼지는 것을 방지하고 환자의 증상을 완화시키는 것입니다.
내시경적 점막하박리술이란 조기위암 중에서 위 주변 림프절 전이가 없는 작은 암은 내시경을 이용하여 절제하는 방법을 말합니다. 단, 모든 경우에서 가능한 것은 아니고 암의 위치가 가장 안쪽인 점막층에 국한되어 있고, 암의 크기가 2cm 이내로 작으며, 세포의 분화도가 좋은 위암은 림프절 전이가 없다고 알려져 있기에 이러한 경우에 한해서만 적용할 수 있습니다.
내시경적 점막하박리술은 약 30-60분 정도 수면내시경을 하면서 치료하는데, 위암 바로 아래에 생리식염수를 주사하여 위점막을 부풀리고, 내시경을 통한 특수기구들을 이용하여 병변을 잘라냅니다.
암을 도려내어서 생긴 위궤양은 한달 정도 위궤양 약을 복용하면 아물게 되고, 치료 후에는 2~3일 만에 퇴원할 수 있습니다. 이 치료법은 암 초기에 치료하는 방법이기 때문에 완치를 기대할 수 있을 뿐만 아니라, 계속 정상적인 위를 갖고 생활을 할 수 있어서 삶의 질이 향상되는 장점이 있습니다.
3. 수술적 치료
내시경적 점막하박리술을 적용할 수 없거나 조기 위암이 아닌 일반적인 진행성 위암은 위절제수술을 통해 치료합니다.
1) 수술의 적응증, 언제 수술해야 하나요?
암이 다른 곳으로 퍼지지 않고 위장과 위장 주위의 국소 림프절 전이에 국한되어 있어 수술로서 모두 제거될 수 있는 범위 내에 있는 경우 수술적 치료의 적응증이 될 수 있습니다. 현재까지 위암은 수술이 가장 기본적인 치료방법입니다.
2) 수술의 원칙
많은 사람들이 위암 수술이라고 하면 암이 발생한 부분만 잘라낸다고 생각하기 쉽지만, 사실은 그렇지 않습니다. 그러나 눈에 보이는 암 덩어리 주위로 현미경적으로는 암세포가 퍼져 있을 수 있기 때문에 조기위암은 암병변의 주위로부터 최소 2cm, 진행성 암은 3~5cm 이상의 거리를 두고 위절제를 시행하게 됩니다.
암이 발생한 위치에 따라 수술의 방식이 달라지게 되는데, 암이 위 상부(식도 쪽에 가까움)에 있으면 위 전체를 다 절제하고(위전절제술 : total gastrectomy), 위 중간이나 아래쪽에 암이 있으면 중간 이하의 2/3를 절제합니다(아전절제술 : subtotal gastrectomy).
절제시에는 위 뿐만 아니라 위 주위의 림프절도 절제합니다. 암의 가장 중요한 특징 중의 하나가 전이 즉, 다른 곳으로 옮겨가 자라는 것입니다. 옮겨가는 방식은 혈류나 림프절을 따라 가거나, 위벽을 뚫고 복막에 씨를 뿌리듯이 파종을 하는 것이 보통입니다. 이 가운데 위암에서 가장 흔한 전이 방식은 림프절을 따라 전이되는 것입니다. 암이 자라날수록 위벽의 침윤이 깊어지며, 림프절 전이의 정도는 심해집니다. 따라서, 수술로서 완치를 하기 위해서는 암이 전이된 범위보다 적어도 한 단계 더 림프절 절제를 하는 것이 필요합니다.
이 때 중요한 것은 모든 절제 조직을 한 덩어리로 떼어낸다는 것입니다. 절제술의 적응증이 되는 위암의 수술에서 림프절 절제술은 필수적인 과정인데, 림프절들은 위 주위의 결체 조직에 포함되어 있고, 림프관들이 그물처럼 연결되어 있으므로, 수술 중 암세포가 떨어져 나가 전이되는 것을 막기 위해 한 덩어리로 절제를 해야 합니다. 즉 림프절을 따로 따로 떼어내는 것이 아니라 위 주위 혈관, 췌장, 대장 장간막 등에 연결되어 붙어있는 모든 결체 조직을 가장 자리부터 박리하여 한꺼번에 들어가 떼어내는 것입니다.
3) 수술의 종류
개복 여부에 따라 개복수술과 복강경수술로 크게 나누고, 수술의 범위에 따라 아전절제, 전절제, 근위부 아전절제, 병합절제로 나눌 수 있습니다. 그리고 기능보존 여부 등에 따라 유문부 보존수술, 미주신경 보존수술, 고전적인 수술 등으로 분류할 수 있습니다.
① 개복 위절제수술
1881년 독일의 빌로스에 의해 위절제가 시행된 이래 위암 치료의 근간이 되는 치료 방법으로 점차 발전되어 현재 가장 보편적으로 시행되는 수술 방법입니다. 조기 위암, 진행성 위암 중 복막, 간, 폐 등의 원격 전이나 대동맥 주위 림프절 전이가 없는 경우에 시행이 됩니다.
암이 포함된 위와 주변의 림프절을 최대한 제거하는 것으로, 주위 림프절을 포함하여 위아전절제(75~80%), 또는 위전절제(100%)를 시행합니다. 위에 암이 발생하게 되면 림프절을 따라 암세포가 퍼져 나가기 때문에, 반드시 위절제시에 포함하여 절제를 해야만 정확한 병기 결정과 함께 치료효과를 높일 수 있습니다. 림프절을 절제 하더라도 신체의 기능에 문제되는 것은 전혀 없습니다.
* 위아전절제술
위아전절제술은 위의 중간 이하 아래 부분에 암이 발생한 경우 하게 되는 수술방법입니다. 위 상부의 일부를 남기고 남은 부분의 단면을 십이지장이나 작은창자 윗 부분인 공장부위에문합하는 것으로 위의 소화기능이 다소 보존되는 장점이 있습니다. 위암의 2/3가 위의 하부에 생기기 때문에 위아전절제 수술이 가장 흔한 위수술 방법이라 할 수 있습니다.
* 위전절제술
위의 상부에 암이 있는 경우에는 위를 보존하지 못하고, 식도와의 연결 부위에서 위 전체를 절제하여 식도와 공장을 연결하는 수술입니다.
이는 암의 진행 정도보다는 암의 위치 때문에 위를 모두 절제하는 것입니다. 즉, 초기 단계의 위암일지라도 암이 위의 상부에 있으면 위를 모두 잘라내게 됩니다. 원래 암 수술의 일반적인 원칙은 암이 생긴 장기 전체를 제거하는 것으로, 사실 위전절제술이 이러한 원칙에는 충실한 수술 방법이라 할 수 있습니다.
그러나 위장과 해부학적 구조가 다른 식도와 소장과의 연결 수술은, 위장과 소장과의 연결 수술에 비해 기술적으로 어렵고, 혈액 순환, 장막층의 유무 등 해부학적인 단점 때문에 연결 부위의 누출로 인한 합병증이 많고, 수술 범위가 커서 환자에 대한 신체적 손상도가 크므로, 위의 하부에 생긴 암에 대해 전절제 수술은 바람직하지 않습니다. 암의 위치가 위 상부에 있는 경우에만 적응증이 된다고 할 수 있습니다.
* 병합절제
합병절제라고도 하며, 위장뿐만 아니라 위 주변의 다른 장기도 같이 떼 낸다는 뜻입니다. 위암이 위벽을 뚫고 나와 간, 췌장, 비장, 대장 등 근처의 장기를 침범했을 때 위장과 함께 이러한 장기들을 같이 떼어낼 수 있습니다. 절제 하지 않고 다른 치료를 한 경우에 비해 절제 수술의 성적이 좋은 것으로 보고되어 있습니다.
단, 다른 곳에 원격 전이가 없고, 대동맥 주위 림프절 전이가 없을 때에 한합니다. 또한 수술 범위가 커서 수술 후 합병증이 생기는 경우가 많으므로, 환자의 상태를 고려하여 수술 여부의 결정을 신중하게 해야 합니다.
② 복강경 위절제수술
복강경 수술이란 배를 칼로 크게 열지 않고, 몇 개의 관(투침관)을 복강내로 넣은 후 내시경(복강경)을 통해 내장을 모니터 화면으로 보면서, 투침관을 통해 복강내에 넣은 특수하게 만들어진 수술 기구를 조작하며 수술 하는 방법입니다.
따라서 기존의 개복 수술에 비해 통증이 적고, 흉터가 작고, 회복이 빠른 장점이 있습니다. 단, 수술시간이 다소 길고, 기구에 드는 비용으로 인해 수술비용이 많이 드는 단점이 있습니다.
2006년부터는 복강경 수술에 대한 의료 보험 적용이 크게 확대되어 비용이 많이 경감되었으며, 많은 의료 기관에서 적극적으로 시행하므로 더 많은 환자들이 혜택을 누리게 되었습니다.
수술의 범위는 기존의 수술 방법과 크게 다르지 않으며, 환자에게는 배를 크게 여는 것과 안 여는 것의 차이만 있는 것입니다. 배를 크게 안 열고 구멍을 통해 기구를 넣어서 수술을 진행 하므로 수술은 훨씬 기술적으로 어렵습니다. 혈관을 묶을 때 실을 사용하지 않고, 티타늄 재질의 금속성 클립이나 합성수지 클립으로 묶거나, 초음파 소작기나 단백질 열변성으로 혈관 결찰을 해주는 신형 기구 등을 이용해 수술을 합니다.
칼이나 가위를 거의 사용하지 않고 이러한 기구를 사용 하므로 출혈이 적고, 조직에 대한 손상을 최소화하며, 세심한 박리를 하여 수술 중 암세포가 퍼지는 것을 적게 할 수 있는 이론적인 장점이 있습니다. 위절제를 하고 나서 위를 꺼내기 위해 피부 절제를 2.5~4cm 정도의 크기로 내게 되며, 여기를 통해 장을 연결하는 수술을 하고 수술을 끝내게 됩니다.
③ 위암의 로봇 수술
복강경 수술과 같이 조기위암인 경우에만 시행하고 있으며, 로봇 수술은 2005년 처음 한국에 도입된 이래 점차 그 수술 례가 증가하고 있습니다. 로봇 수술은 복강경 수술이 가지고 있는 단점을 극복한 수술 방법으로, 수술 시에 사용하는 기구가 복강 내에서 자유롭게 여러 각도로 꺾일 수 있고, 3차원 영상을 통해 깊이 인식을 정확히 하면서 수술을 할 수 있어, 배우기 어려운 복강경 수술에 비해 더 쉽게 적응할 수 있어 기존의 개복 수술이나 복강경 수술의 경험이 많은 의사들의 경우 쉽게 친숙해질 수 있는 장점이 있고, 기존 복강경 수술 보다 더 안전하고 세밀한 수술을 할 수 있을 것으로 생각되고 있습니다.
현재 도입된 지 얼마 되지 않아 복강경 수술 및 개복술과 비교하여 어떠한 장점이 있는지 곧 검증이 이루어질 것으로 기대되며, 그 결과에 따라서는 앞으로의 수술 경향을 주도할 가능성도 있는 미래의 수술 방법입니다. 단점은 장비의 가격도 비싸고, 아직 검증이 충분하게 이루어지지 않았기 때문에 보험 적용이 되지 않아, 고액의 수술비에 대한 환자 부담이 있습니다.
4. 항암화학요법
최근 위암은 항암화학요법에 비교적 반응을 하는 종양으로 알려지고 있으며, 근치적 절제술 후 재발의 위험을 줄이고자 보조적 항암화학요법이 시도되고 있습니다.
위암에 있어서 항암화학요법은 여러 가지 역할을 하는데, 첫째는 보조적인 치료 방법으로써의 역할입니다. 수술 후에 육안적으로 확인할 수 없는 잔류암이 있을 수 있다고 판단되는 경우 항암화학요법을 시행합니다. 약제의 선택, 주기 그리고 횟수 등은 환자의 전신상태와 위암의 병기에 따라 다양 하게 결정될 수 있습니다.
둘째는, 수술을 전제로 하여 종양크기를 줄이기 위하여 시행하는 경우입니다. 원격전이 없이 국소적으로 진행된 위암의 경우 항암화학요법을 함으로써 크기를 줄이고 절제가 가능하게 할 수도 있습니다.
셋째는, 수술적 치료가 불가능한 경우 고식적인 치료방법으로 이용되기도 합니다.
항암화학요법에 이용되는 약물로는 과거에 5-플루러유러실(5-FU), 독소루비신(Doxorubicin)=아드리아마이신(Adriamycin), 미토마이신(Mitomycin), 시스플라틴(Cisplatin) 등이 많이 사용되었고, 최근에 새로이 개발된 파클리탁셀(Paclitaxel), 도세탁셀(Docetaxel), 이리노테칸(Irinotecan), 젤로다(Xeloda), 옥살로플라틴(Oxalopatin) 등도 위암에 효과적인 것으로 보고되고 있습니다. FP(5-FU, Cisplatin), FAP(5-FU, Adriamycin, Cisplatin), PELF(Cisplatin, Epirubicin, Lencovorin, 5-FU), EAP(Etoposide, Adriamycin, Cisplatin) 및 FAMTX(5-FU, Adriamycin, Methotre, Xate) 등의 과거에 사용되던 복합요법들과 함께 새로 개발된 약제들의 복합 요법도 임상 시험이 활발하게 진행 중입니다.
최근 TS-1 단독 요법과 Xelox (Capecitabine, Oxaloplatin) 병합 요법에 대한 3상 연구가 발표되면서, 이에 대한 보험 급여가 2013년부터 인정되어, 현재 두 요법이 수술후 보조항암요법으로 가장 많이 시행되고 있습니다. 이러한 새로운 약제들의 경우 대개 단일 제제로서 기존의 약물에 비해 효과가 높으면서 부작용이 적은 것으로 증명된 약제들이므로 이러한 새로운 약제들의 임상 연구에 적극 참여하는 것은 권장할만합니다.
항암화학요법은 환자의 전신상태나 병의 진행상태, 치료를 진행하면서 약물에 대한 반응 등을 지속적으로 관찰하면서 진행하므로, 항암화학요법의 주기와 기간은 환자마다 매우 다양합니다.
5. 방사선치료
수술을 하였지만 암의 완전 절제가 어려운 경우나 국소적으로 많이 진행된 경우에 국소 재발을 방지하기 위하여 방사선치료가 시행될 수 있습니다. 그 외 진행된 종양으로 인해 출혈이나 골절이 또는 통증이 나타날 때 이의 증상완화를 위하여 방사선치료가 시행되고 있습니다.
방사선치료는 수술과 마찬가지로 국소적인 치료 방법이며, 림프절 절제술을 적절히 시행되는 경우, 추가적인 치료율 상승의 효과가 있는지는 계속 연구가 필요한 단계이며, 아직까지는 위암에서 일반적으로 추천되는 치료 방법은 아닙니다. 근치적인 수술이 되지 못했거나, 수술이 불가능한 경우에 방사선 치료는 생존율 향상에 도움이 된다는 증거가 아직 없습니다.
요약하면 위암은 기본적으로 초기의 위암일 경우 내시경을 이용한 국소적 절제만으로 치료하고, 범위가 넓어진 경우 수술적 치료와 항암 치료를 병행한다고 알아두시면 되겠습니다.
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