당뇨 망막병증에서의 레이저 치료와 유리체절제술

 

 

이번 포스팅에서는 당뇨 망막병증의 대표적 치료법인 레이저 치료와 유리체절제술에 대해 자세히 알아보겠습니다.

 

당뇨 망막병증은 전 세계적으로 성인 실명의 주된 원인 중 하나로 꼽히는데요.[1] 국내 역학조사에 따르면 제2형 당뇨병 환자의 약 15~19%가 망막병증을 가지고 있으며, 이 중 증식당뇨망막병증 환자는 2~3% 정도인 것으로 나타났습니다.[2,3]

 

중증 비증식당뇨망막병증이나 증식당뇨망막병증으로 진행하게 되면 레이저 치료나 유리체절제술이 필요한 경우가 많은데요.[4] 이들 치료법의 발전과 함께 당뇨 망막병증으로 인한 실명률은 지난 수십 년간 크게 감소하는 추세입니다.[5] 그럼 각 치료법의 원리와 효과를 구체적으로 살펴보겠습니다.

 

범망막광응고술(PRP, Panretinal Photocoagulation)

범망막광응고술은 당뇨 망막병증에서 가장 널리 사용되는 레이저 치료법으로, 주로 증식당뇨망막병증에서 시행됩니다. 안구 내에서 망막 주변부의 허혈 부위에 다발성의 레이저 반흔을 만들어 혈관내피성장인자(VEGF)의 분비를 감소시키고 신생혈관의 증식을 억제하는 원리입니다.[6]

 

1976년 발표된 Diabetic Retinopathy Study(DRS) 결과에 따르면, 양안의 고위험 증식당뇨망막병증 환자에서 범망막광응고술을 시행할 경우 2년 내 중증 시력 상실의 위험을 절반 이상 낮출 수 있는 것으로 나타났습니다.[7] 이후 1985년 Early Treatment Diabetic Retinopathy Study(ETDRS)에서는 중증 비증식당뇨망막병증에서도 범망막광응고술의 조기 시행이 유의한 치료 효과를 보임을 입증하였습니다.[8]

 

범망막광응고술은 일반적으로 1~3차례에 걸쳐 분할하여 시행하며, 한 세션당 레이저 응고점이 500~1,500개 정도 적용됩니다.[9] 망막 주변부에 고르게 분포시켜 망막 면적의 약 30~50%를 치료하는데요. 시신경 유두로부터 2유두직경(DD) 이내 황반부, 그리고 이측으로 2시신경유두직경 이내 황반부는 치료 범위에서 제외됩니다.[10]

 

범망막광응고술 후에는 일시적인 시력저하, 암점, 눈부심, 안구건조증, 색각이상 등을 경험할 수 있습니다.[11] 특히 황반부종이 동반된 경우 주의가 필요한데요. ETDRS 보고서에 따르면 레이저 치료 후 약 43%의 환자에서 황반부종의 악화 소견을 보였습니다.[12] 그러므로 심한 황반부종이 있는 경우에는 레이저 치료 전 유리체강내 항VEGF주사나 스테로이드주사 등을 고려해 볼 수 있습니다.[13,14]

 

한편 최근에는 기존 레이저의 부작용을 줄이기 위해 패턴스캔레이저(PASCAL), navigated 레이저 등 새로운 형태의 레이저들이 개발되어 임상에 적용되고 있습니다.[15,16] 이들 레이저는 다발성의 짧은 펄스를 이용해 열 손상을 최소화할 수 있는 장점이 있습니다.

 

유리체절제술(Vitrectomy)

유리체절제술은 당뇨망막병증의 말기 합병증인 지속적 유리체출혈이나 견인망막박리가 발생한 경우에 주로 시행되는 수술법입니다.[17] 최근에는 황반부종의 치료에도 광범위하게 활용되고 있는데요.[18]

 

수술은 현미경하에서 안구에 3개의 투관침을 삽입하여 진행되며, 고속절삭기(vitrector)를 이용해 혼탁해진 유리체를 제거하고 망막 표면의 증식막과 견인을 박리하게 됩니다.[19] 이후 공기, 가스, 실리콘기름 등으로 안구를 충전하고 레이저나 냉동응고술로 망막열공을 막아 수술을 마무리합니다.[20]

 

Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study(DRVS)에 따르면, 증식당뇨망막병증으로 인한 지속적 유리체출혈 환자에서 조기 유리체절제술을 시행한 군은 관찰군에 비해 2년 후 시력예후가 유의하게 좋았습니다.[21] 수술 시기에 대해서는 아직 논란의 여지가 있으나, 출혈 발생 1~3개월 내 수술을 고려하는 것이 일반적입니다.[22]

최근 무봉합 미세절개 유리체절제술(MIVS)의 도입으로 수술의 안전성은 한층 향상되었습니다.[23] 기존의 20게이지 절개창을 이용한 수술에 비해 무봉합 23, 25게이지 시스템은 수술 후 불편감이 적고 빠른 시력회복을 기대할 수 있습니다.[24] 다만 장기적인 안정성에 대해서는 보다 많은 연구가 필요할 것으로 보입니다.[25]

 

당뇨 망막병증 수술의 예후에 영향을 미치는 인자로는 수술 전 시력, 황반부 허혈 정도, 견인망막박리 유무, 황반부 망막박리 기간 등이 있습니다.[26,27] 수술의 합병증으로는 백내장, 녹내장, 망막박리, 황반원공, 안내염 등이 발생할 수 있어 주의를 요합니다.[28]

 

지금까지 당뇨 망막병증의 주요 치료법인 범망막광응고술과 유리체절제술에 대해 자세히 알아보았습니다. 레이저와 수술 기법의 눈부신 발전에도 불구하고 여전히 많은 당뇨 환자들이 비가역적 시력상실로 고통받고 있는 것이 사실입니다.[29]

 

당뇨 망막병증으로 인한 실명을 예방하기 위해서는 무엇보다도 철저한 혈당 관리가 선행되어야 할 것입니다. 하지만 이미 망막병증이 발생한 경우라면 적극적인 안과 진료를 통해 적절한 시기에 레이저나 수술적 개입을 하는 것이 시력 보존에 결정적입니다.[30]

 

따라서 당뇨 환자라면 정기적인 안저검사를 통해 망막 상태를 면밀히 모니터링하는 한편, 망막병증 발생 시 전문의와 긴밀히 상의하여 본인에게 최적화된 치료 계획을 세우는 것이 무엇보다 중요하겠습니다.

어느 때보다 망막병증 치료의 성공 가능성이 높아진 지금, 결코 망막병증을 눈 건강의 종착역으로 여기지 마시기 바랍니다. 꾸준한 자기관리와 적극적 치료로 소중한 시력을 지켜내는 일, 바로 당신의 손에 달려 있습니다.

 

References:

1. Cheung N, Mitchell P, Wong TY. Diabetic retinopathy. Lancet. 2010 Jul 10;376(9735):124-36.
2. Yang JY, Kim NK, Lee YJ, Noh JH, Kim DJ, Ko KS, et al. Prevalence and factors associated with diabetic retinopathy in a Korean adult population: the 2008-2009 Korea National Health and Nutrition Examination Survey. Diabetes Res Clin Pract. 2013 Nov;102(2):218-24.
3. Song SJ, Han K, Choi KS, Ko SH, Rhee EJ, Park CY, et al. Trends in diabetic retinopathy and related medical practices among type 2 diabetes: Results from the National Insurance Service Survey 2006-2013. J Diabetes Investig. 2018 Jan;9(1):173-178.
4. Solomon SD, Chew E, Duh EJ, Sobrin L, Sun JK, VanderBeek BL, et al. Diabetic Retinopathy: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017 Mar;40(3):412-418.
5. Sabanayagam C, Banu R, Chee ML, Lee R, Wang YX, Tan G, et al. Incidence and progression of diabetic retinopathy: a systematic review. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Feb;7(2):140-149.
6. Chhablani J, Rani PK, Balakrishnan D. Laser photocoagulation in diabetic retinopathy. J Curr Ophthalmol. 2020 Jun 26;32(4):303-311.
7. Diabetic retinopathy study. Report Number 6. Design, methods, and baseline results. Report Number 7. A modification of the Airlie House classification of diabetic retinopathy. Prepared by the Diabetic Retinopathy. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1981 Jul;21(1 Pt 2):1-226.
8. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Arch Ophthalmol. 1985 Dec;103(12):1796-806.
9. Fong DS, Girach A, Boney A. Visual side effects of successful scatter laser photocoagulation surgery for proliferative diabetic retinopathy: a literature review. Retina. 2007 Sep;27(7):816-24.
10. Chappelow AV, Tan K, Waheed NK, Kaiser PK. Panretinal photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy: pattern scan laser versus argon laser. Am J Ophthalmol. 2012 Jan;153(1):137-142.e2.
11. Yun SH, Adelman RA. Recent developments in laser treatment of diabetic retinopathy. Middle East Afr J Ophthalmol. 2015 Apr-Jun;22(2):157-63.
12. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Focal photocoagulation treatment of diabetic macular edema. Relationship of treatment effect to fluorescein angiographic and other retinal characteristics at baseline: ETDRS report no. 19. Arch Ophthalmol. 1995 Sep;113(9):1144-55.
13. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Elman MJ, Aiello LP, Beck RW, Bressler NM, Bressler SB, et al. Randomized trial evaluating ranibizumab plus prompt or deferred laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic macular edema. Ophthalmology. 2010 Jun;117(6):1064-1077.e35.
14. Elman MJ, Ayala A, Bressler NM, Browning D, Flaxel CJ, Glassman AR, et al. Intravitreal Ranibizumab for diabetic macular edema with prompt versus deferred laser treatment: 5-year randomized trial results. Ophthalmology. 2015 Feb;122(2):375-81.
15. Chhablani J, Roh YJ, Jobling AI, Fletcher EL, Lek JJ, Bansal P, et al. Restorative retinal laser therapy: Present state and future directions. Surv Ophthalmol. 2018 May-Jun;63(3):307-328.
16. Chhablani J, Mathai A, Rani P, Gupta V, Arevalo JF, Kozak I. Comparison of conventional pattern and novel navigated panretinal photocoagulation in proliferative diabetic retinopathy. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014 May 15;55(6):3432-8.
17. Newman DK. Surgical management of the late complications of proliferative diabetic retinopathy. Eye (Lond). 2010 Mar;24(3):441-9.
18. Dikopf MS, Patel KH, Setlur VJ, Lim JI. Surgical outcomes of 25-gauge pars plana vitrectomy for diabetic macular edema. Eye (Lond). 2015 Sep;29(9):1213-9.
19. Simunovic MP, Hunyor AP, Ho IV. Vitrectomy for diabetic macular edema: a systematic review and meta-analysis. Can J Ophthalmol. 2014 Apr;49(2):188-95.

 

 

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