당뇨 망막병증과 신장병, 합병증 예방을 위한 통합적 접근

 

이번 포스팅에서는 당뇨 망막병증과 신장병, 합병증 예방을 위한 통합적 접근에 대해 알아보겠습니다.

 

당뇨병은 우리나라 30세 이상 성인의 약 13.8%가 앓고 있는 만성 질환입니다[1]. 당뇨병은 그 자체로도 심각한 건강 문제이지만, 이로 인한 합병증은 더욱 치명적일 수 있습니다. 특히 **당뇨 망막병증(Diabetic Retinopathy)**과 **당뇨 신장병(Diabetic Nephropathy)**은 당뇨병 환자에게 가장 흔하게 발생하는 미세혈관 합병증인데요.

 

당뇨 망막병증은 당뇨병으로 인해 망막의 미세혈관이 손상되어 발생하는 질환입니다. 초기에는 증상이 거의 없지만, 진행되면 심각한 시력 저하나 실명을 초래할 수 있습니다. 전 세계적으로 당뇨 망막병증은 성인 실명의 주요 원인 중 하나로, 전체 당뇨병 환자의 약 1/3에서 발생하는 것으로 알려져 있습니다[2].

 

당뇨 망막병증은 크게 비증식성 당뇨 망막병증(NPDR)과 증식성 당뇨 망막병증(PDR)으로 분류됩니다. NPDR은 초기 단계로, 망막의 미세동맥류, 출혈, 경성 삼출물 등이 나타납니다. PDR은 진행된 단계로, 망막의 허혈로 인해 신생혈관이 자라나고, 이로 인해 유리체출혈, 망막박리 등의 심각한 합병증이 발생할 수 있습니다[3].

 

Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy (WESDR)에 따르면, 1형 당뇨병 환자의 경우 진단 후 5년 이내에 25%, 10년 이내에 60%, 15년 이내에 80%에서 당뇨 망막병증이 발생했습니다. 2형 당뇨병 환자의 경우, 진단 시점에 이미 21%에서 당뇨 망막병증이 있었고, 진단 후 10년 이내에 60%, 15년 이내에 85%에서 발생했습니다[4].

 

당뇨 신장병은 당뇨병으로 인해 신장의 기능이 점진적으로 저하되는 질환입니다. 초기에는 미세알부민뇨(microalbuminuria)만 나타나지만, 진행되면 단백뇨, 신기능 저하, 말기 신부전으로 이어질 수 있습니다. 당뇨병 환자의 약 20-40%에서 당뇨 신장병이 발생하는 것으로 알려져 있습니다[5].

 

당뇨 신장병은 5단계로 분류됩니다. 1단계는 신장이 비대해지고 사구체여과율(GFR)이 증가하는 단계, 2단계는 신장 손상이 시작되나 알부민뇨는 나타나지 않는 단계, 3단계는 미세알부민뇨가 나타나는 단계, 4단계는 현성 단백뇨가 나타나는 단계, 5단계는 신부전 단계입니다. 5단계에 이르면 신장 대체요법(투석이나 신장이식)이 필요합니다[6].

 

United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)에 따르면, 2형 당뇨병 진단 시 1.9%에서 미세알부민뇨가 있었고, 10년 후에는 24.9%로 증가했습니다. 현성 단백뇨는 진단 시 0.7%에서 10년 후 5.3%로 증가했습니다. 연간 미세알부민뇨 발생률은 2%, 현성 단백뇨 발생률은 0.3%였습니다[7].

 

이러한 당뇨 합병증을 예방하기 위해서는 통합적 접근이 필요합니다. 이는 혈당 조절, 혈압 조절, 이상지질혈증 치료, 생활습관 개선 등을 포괄합니다.

 

먼저, 엄격한 혈당 조절은 당뇨 합병증 예방의 핵심입니다. 대규모 임상 연구인 Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)와 United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)에서는 엄격한 혈당 조절(HbA1c 7% 미만)이 당뇨 망막병증과 신장병의 발생과 진행을 유의하게 감소시킨다는 것을 보여주었습니다.

 

DCCT 연구에서 1형 당뇨병 환자를 대상으로 엄격한 혈당 조절(HbA1c 7.2%)과 일반적 혈당 조절(HbA1c 9.1%)을 비교했을 때, 엄격한 혈당 조절군에서 당뇨 망막병증 발생 위험이 76% 감소했고, 진행 위험은 54% 감소했습니다. 또한 미세알부민뇨 발생 위험이 39% 감소했고, 현성 단백뇨 발생 위험은 54% 감소했습니다[8].

 

UKPDS 연구에서는 2형 당뇨병 환자를 대상으로 엄격한 혈당 조절(HbA1c 7.0%)과 일반적 혈당 조절(HbA1c 7.9%)을 비교했을 때, 엄격한 혈당 조절군에서 당뇨 망막병증 진행 위험이 21% 감소했고, 미세혈관 합병증 발생 위험이 25% 감소했습니다[9].

 

이를 위해 규칙적인 혈당 모니터링, 건강한 식단, 운동, 필요시 약물 치료(경구혈당강하제, 인슐린 등)가 병행되어야 합니다. 미국당뇨병학회(ADA)에서는 당뇨병 환자의 혈당 조절 목표로 HbA1c 7% 미만을 권고하고 있습니다. 다만, 저혈당 위험이 높거나 기대여명이 짧은 경우에는 목표를 개별화할 수 있습니다[10].

 

혈압 조절 또한 중요합니다. 당뇨병 환자에서 목표 혈압은 140/90 mmHg 미만이며, 신장병이 동반된 경우에는 130/80 mmHg 미만으로 더 엄격하게 조절해야 합니다. Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan (RENAAL) 연구에서는 ARB인 로사르탄이 당뇨 신장병 환자에서 단백뇨를 감소시키고 신장 보호 효과가 있음을 보여주었습니다. 로사르탄 치료군에서 혈청 크레아티닌 농도가 두 배로 증가할 위험이 25% 감소했고, 말기 신부전으로 진행할 위험이 28% 감소했습니다[11]. 이외에도 ACE 억제제, 칼슘 채널 차단제 등의 약물이 사용됩니다.

 

이상지질혈증 치료도 빼놓을 수 없습니다. 당뇨병 환자는 흔히 낮은 HDL 콜레스테롤, 높은 LDL 콜레스테롤과 중성지방을 보입니다. 이는 심혈관 질환의 위험을 높이므로, 스타틴이나 피브레이트와 같은 약물로 적극적인 치료가 필요합니다. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) 메타분석에서는 당뇨병 환자에서 스타틴 사용이 심혈관 질환 위험을 21% 감소시킨다는 것을 보여주었습니다. LDL 콜레스테롤을 1.0 mmol/L (약 40 mg/dL) 낮출 때마다 심혈관 질환 위험이 21% 감소했습니다[12].

 

마지막으로 생활습관 개선은 모든 치료의 기본입니다. 건강한 식단(저당질, 저지방, 고섬유), 규칙적인 운동(주 150분 이상의 중등도 유산소 운동), 금연, 절주 등은 혈당과 혈압을 낮추고, 체중을 조절하며, 심혈관 위험을 감소시킵니다. Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) 연구에서는 생활습관 개선이 당뇨병 환자에서 체중 감량과 함께 심혈관 위험인자를 개선시킨다는 것을 보여주었습니다. 1년 동안 집중적인 생활습관 중재를 받은 군에서 체중이 8.6% 감소했고, HbA1c는 7.3%에서 6.6%로 감소했으며, 수축기 혈압은 6.8 mmHg, LDL 콜레스테롤은 5.2 mg/dL 감소했습니다[13].

 

당뇨 망막병증과 신장병은 조기 발견과 적극적인 치료가 예후를 결정합니다. 따라서 당뇨병 환자는 정기적인 안과 검진과 신장 기능 검사를 받아야 합니다.

 

당뇨 망막병증 선별을 위해서는 1형 당뇨병의 경우 진단 후 5년부터, 2형 당뇨병의 경우 진단 시점부터 매년 안저검사를 받아야 합니다. 안저검사에서는 산동 후 안저 사진을 촬영하여 망막 병변을 확인합니다. 필요시 형광안저혈관조영술이나 빛간섭단층촬영을 시행할 수 있습니다[14].

 

당뇨 신장병 선별을 위해서는 매년 소변 알부민 배설량과 혈청 크레아티닌 검사를 통해 신장 기능을 평가해야 합니다. 소변 알부민-크레아티닌 비율(UACR)이 30 mg/g 이상이면 미세알부민뇨, 300 mg/g 이상이면 현성 단백뇨로 진단합니다. 혈청 크레아티닌으로 estimated glomerular filtration rate (eGFR)을 계산하여 신장 기능을 평가합니다. eGFR이 60 mL/min/1.73m2 미만이면 만성 신장병으로 진단합니다[15].

 

만약 당뇨 망막병증이 발견되면, 혈당과 혈압 조절을 더욱 엄격히 하고, 필요시 레이저 광응고술이나 유리체강내 주사치료를 시행합니다. 범망막광응고술은 증식성 당뇨 망막병증에서 시력 손실 위험을 50% 이상 감소시킵니다. 유리체강내 항혈관내피성장인자(anti-VEGF) 주사치료는 황반부종으로 인한 시력 저하를 개선시키는 데 효과적입니다[16].

 

당뇨 신장병이 진행되면 단백 섭취 제한(0.8 g/kg/day), 혈압 조절(특히 레닌-안지오텐신계 차단제 사용), 빈혈 교정, 신장 대체요법 등이 시행됩니다. 말기 신부전 단계에서는 투석이나 신장이식이 필요합니다. 당뇨병 환자에서 신장이식 성적은 비당뇨인에 비해 다소 낮지만, 투석보다는 훨씬 좋은 것으로 알려져 있습니다[17].

결론적으로, 당뇨병 환자에서 망막병증과 신장병을 예방하고 관리하기 위해서는 혈당, 혈압, 이상지질혈증에 대한 통합적 접근과 함께, 정기적인 선별검사와 적극적인 치료가 필수적입니다. 또한 건강한 생활습관을 통해 당뇨병 자체를 잘 관리하는 것이 무엇보다 중요합니다.

당뇨병 환자에서 건강한 생활습관은 식사, 운동, 체중 관리, 금연 등을 포함합니다. 식사요법의 목표는 혈당을 조절하고, 이상지질혈증을 개선하며, 체중을 조절하는 것입니다. 탄수화물 섭취를 제한하고, 지방과 단백질 섭취를 적절히 조절해야 합니다. 특히 포화지방과 트랜스지방의 섭취를 줄이고, 불포화지방의 섭취를 늘리는 것이 좋습니다. 식이섬유가 풍부한 식품, 저지방 유제품, 생선, 콩류 등을 섭취하는 것이 도움됩니다[18].

운동은 인슐린 감수성을 높이고, 혈당을 낮추며, 체중을 조절하는 데 효과적입니다. 미국당뇨병학회(ADA)에서는 일주일에 최소 150분 이상의 중등도 강도 유산소 운동과 주 2-3회 이상의 저항성 운동을 권고하고 있습니다. 유산소 운동으로는 걷기, 조깅, 수영, 자전거 타기 등이 좋고, 저항성 운동으로는 웨이트 트레이닝이나 탄력밴드 운동 등이 좋습니다[19].

체중 관리는 당뇨병 환자에서 매우 중요합니다. 과체중이나 비만은 인슐린 저항성을 악화시키고, 심혈관 질환 위험을 높입니다. 반면, 체중 감량은 인슐린 감수성을 개선시키고, 혈당과 혈압을 낮추며, 이상지질혈증을 개선시킵니다. Look AHEAD 연구에서는 생활습관 중재를 통해 장기간 체중 감량을 유지한 군에서 당뇨병 관해율이 높았고, 심혈관 위험인자가 개선되었습니다[20].

금연 또한 당뇨병 환자에서 중요합니다. 흡연은 인슐린 저항성을 악화시키고, 심혈관 질환 위험을 크게 높입니다. 당뇨병 환자에서 흡연은 당뇨 망막병증과 신장병의 진행을 가속화시킵니다. 따라서 모든 당뇨병 환자에서 금연을 권고해야 하며, 필요시 니코틴 대체요법이나 약물치료를 고려할 수 있습니다[21].

당뇨병 환자 관리에서 자가관리 교육도 매우 중요합니다. 당뇨병 자가관리 교육(Diabetes Self-Management Education, DSME)은 당뇨병 환자가 질병에 대한 이해를 높이고, 자기 관리 기술을 습득하며, 건강한 생활습관을 실천하도록 돕는 체계적인 교육 프로그램입니다. DSME는 당뇨병 환자의 혈당 조절, 자기 효능감, 삶의 질을 개선시키고, 합병증 발생을 예방하는 데 도움이 됩니다[22].

당뇨병은 평생 관리가 필요한 만성 질환입니다. 당뇨병 환자에서 합병증을 예방하고 건강한 삶을 유지하기 위해서는 포괄적이고 지속적인 관리가 필요합니다. 이를 위해서는 환자, 가족, 의료진 간의 긴밀한 협력과 소통이 무엇보다 중요합니다. 또한 국가와 사회 차원에서 당뇨병 예방과 관리를 위한 정책과 제도적 지원이 마련되어야 할 것입니다.

**결론**

당뇨병은 우리 시대 가장 중요한 건강 문제 중 하나입니다. 특히 당뇨 망막병증과 신장병은 당뇨병 환자의 삶의 질을 크게 떨어뜨리고, 사회경제적 부담을 가중시킵니다. 그러나 이러한 합병증은 예방이 가능합니다. 혈당, 혈압, 이상지질혈증에 대한 적극적인 조절, 정기적인 선별검사와 조기 치료, 그리고 건강한 생활습관의 실천을 통해 우리는 당뇨병으로 인한 고통과 부담을 크게 줄일 수 있을 것입니다. 

당뇨병 관리에 있어 가장 중요한 것은 환자 개인의 노력과 의지입니다. 그러나 이는 결코 혼자만의 싸움이 아닙니다. 가족, 의료진, 그리고 사회가 함께 노력할 때, 우리는 당뇨병을 이겨낼 수 있을 것입니다. 당뇨병과의 싸움에서 우리 모두가 함께 해야 할 이유가 바로 여기에 있습니다.

**참고문헌**

1. Korean Diabetes Association. Diabetes Fact Sheet in Korea 2018. Seoul: Korean Diabetes Association; 2018.
2. Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, et al. Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy. Diabetes Care. 2012;35(3):556-564. 
3. Solomon SD, Chew E, Duh EJ, et al. Diabetic Retinopathy: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017;40(3):412-418.
4. Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. Arch Ophthalmol. 1984;102(4):520-526.
5. Gheith O, Farouk N, Nampoory N, Halim MA, Al-Otaibi T. Diabetic kidney disease: world wide difference of prevalence and risk factors. J Nephropharmacol. 2015;5(1):49-56.
6. Mogensen CE, Christensen CK, Vittinghus E. The stages in diab

 

 

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