당뇨 망막병증, 초기 증상과 예방법

 

 

 

이번 포스팅에서는 당뇨 망막병증(diabetic retinopathy, DR)의 초기 증상과 예방법에 대해 알아보겠습니다. 당뇨 망막병증은 당뇨병으로 인해 발생하는 가장 흔한 미세혈관 합병증 중 하나로, 전 세계적으로 성인 실명의 주요 원인으로 꼽히고 있습니다[1]. 

 

실제로 당뇨병을 오래 앓은 환자 대부분에서 당뇨 망막병증이 발생하는 것으로 알려져 있는데요. 1형 당뇨병 환자의 경우 유병 기간이 20년 이상 되면 95% 이상에서, 2형 당뇨병 환자는 60% 이상에서 당뇨 망막병증이 생긴다고 합니다[2]. 우리나라의 경우에도 30세 이상 당뇨병 환자의 15.8%가 당뇨 망막병증을 가지고 있으며, 이 중 3.3%는 실명 위험이 높은 증식당뇨망막병증 단계에 있다고 하네요[3].

그렇다면 당뇨 망막병증은 왜 생기는 걸까요? 핵심은 바로 '고혈당'에 있습니다. 오랜 기간 동안 혈당이 높은 상태가 지속되면 망막의 미세한 혈관들이 손상을 받게 되는데요. 처음에는 아주 작은 혈관 돌출(미세동맥류)이 생기고, 점차 망막 출혈, 단단한 삼출물, 면화반 등의 병변들이 나타나기 시작합니다[4]. 이 단계를 비증식당뇨망막병증(nonproliferative diabetic retinopathy, NPDR)이라고 하는데, 대부분 자각 증상이 없어서 모르고 지나치기 쉽습니다.

하지만 병이 계속 진행되면서 망막의 혈류 공급이 줄어들면 더 큰 문제가 생깁니다. 바로 망막 표면이나 시신경 주위에 비정상적인 신생혈관들이 자라나기 시작하는 건데요. 이를 증식당뇨망막병증(proliferative diabetic retinopathy, PDR)이라고 합니다[5]. 이 단계에 이르면 갑자기 시력이 떨어지거나, 물체가 일그러져 보이는 변시증, 시야에 검은 점이 보이는 비문증 등의 증상이 나타날 수 있습니다. 심한 경우에는 신생혈관이 터져서 유리체 출혈이 생기거나, 망막이 당겨져 망막박리가 발생할 수도 있죠[6].

Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS)라는 대규모 연구에 따르면, 중등도 이상의 NPDR 환자에서 1년 안에 PDR로 진행할 확률은 6.0~10.2%였고, 심한 NPDR 환자는 무려 52.0%나 되었다고 합니다[7]. 또 다른 연구인 Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy (WESDR)에서는 10년 동안 추적 관찰했을 때 1형 당뇨병 환자의 23.0%, 인슐린을 사용 중인 2형 당뇨병 환자의 14.0%에서 PDR이 발생했다고 하네요[8]. 이처럼 당뇨 망막병증은 초기에는 별 증상이 없어 보여도 빠르게 진행할 수 있기 때문에 주의가 필요합니다.

당뇨 망막병증의 또 다른 주요 합병증으로는 당뇨황반부종(diabetic macular edema, DME)이 있습니다. 황반은 망막의 중심부로, 물체를 선명하게 볼 수 있게 해주는 중요한 역할을 하는데요. 당뇨황반부종은 황반 부위의 모세혈관에서 액체가 새어 나와 망막 조직 안에 고이는 현상을 말합니다[9]. 

 

WESDR 연구에 따르면 당뇨병을 20년 이상 앓은 환자의 29%에서 황반부종이 생겼고[10], 전체 당뇨 망막병증 환자의 7.5%는 황반부종 때문에 중등도 이상의 시력 저하를 겪었다고 합니다[11]. 황반부종이 의심되면 형광안저혈관조영술이나 빛간섭단층촬영(optical coherence tomography, OCT) 같은 검사를 통해 진단할 수 있습니다[12].


그렇다면 당뇨 망막병증의 초기 증상에는 어떤 것들이 있을까요? 앞서 말씀드린 것처럼 비증식당뇨망막병증 단계에서는 대부분 자각 증상이 없습니다. 하지만 일부 환자들은 시야가 흐리거나, 사물이 일그러져 보이거나, 시야에 검은 점이 보이는 등의 증상을 호소하기도 합니다[13]. 

 

황반부종이 동반된 경우에는 책을 읽거나 운전할 때처럼 세밀한 시력이 필요한 일을 하기 어려워질 수 있고, 색의 대비도 잘 구분이 안 될 수 있습니다[14]. 증식당뇨망막병증으로 진행하면 앞서 언급한 것처럼 갑작스러운 시력 저하, 변시증, 비문증, 유리체 출혈로 인한 흐릿한 시야 등이 나타날 수 있습니다[6]. 따라서 이런 증상들이 생기면 반드시 안과 검진을 받아야 합니다.


그렇다면 당뇨 망막병증을 예방하려면 어떻게 해야 할까요? 무엇보다 혈당 조절이 가장 중요합니다. Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)이라는 대규모 연구에서는 1형 당뇨병 환자들을 대상으로, 강화된 혈당 조절(하루 3번 이상 인슐린 주사, 혈당 수시 체크)을 한 그룹과 기존의 방식대로 관리한 그룹으로 나눠서 비교했습니다. 그 결과 강화 요법으로 당화혈색소를 7% 초반대로 유지한 그룹에서 당뇨 망막병증이무려 76%나 적게 발생했다고 하네요[15].

 

2형 당뇨병 환자를 대상으로 한 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)에서도 적극적인 혈당 조절(당화혈색소 7% 미만)을 한 그룹에서 당뇨 망막병증의 진행 속도가 37% 감소한 것으로 나타났습니다[16]. 이 외에도 혈압과 콜레스테롤을 잘 관리하고, 금연하는 것, 그리고 정기적으로 안과 검진을 받는 것이 당뇨 망막병증을 예방하는 데 도움이 됩니다[17].

당뇨 망막병증으로 진단되면 병기에 따라 적절한 치료를 받는 것이 중요한데요. 경도~중등도의 비증식당뇨망막병증에서는 주로 경과 관찰을 하면서 혈당, 혈압, 콜레스테롤 등의 위험 인자들을 잘 관리하는 것이 치료의 기본이 됩니다. 심한 비증식당뇨망막병증이나 증식당뇨망막병증으로 진행했다면 망막 전체에 레이저 광응고술(panretinal photocoagulation, PRP)을 시행하게 되는데요.

 

이는 망막 주변부의 허혈 부위를 태워서 없애 줌으로써, 허혈로 인해 분비되는 혈관 형성 물질(VEGF)을 줄이고 신생혈관의 성장을 억제하는 효과가 있습니다[18]. 황반부종이 동반된 경우에는 황반부에 국소적으로 레이저 광응고술을 하거나, 안구 내로 항혈관내피성장인자(anti-VEGF) 주사 치료를 시행하기도 합니다[19]. 유리체출혈이나 망막박리가 생긴 경우에는 수술적 치료(유리체절제술)를 고려하게 됩니다[20].

당뇨황반부종의 치료에는 유리체강 내 주사 요법이 널리 쓰이고 있는데요. 대표적인 약제로는 베바시주맙(Avastin), 라니비주맙(Lucentis), 애플리버셉트(Eylea) 등의 항VEGF 제제들이 있습니다. 황반부종에서 유리체강 내 애플리버셉트 주사 치료가 레이저 광응고술에 비해 더 좋은 시력 개선 효과를 나타냈다는 연구 결과가 있고[21], 중심황반두께(central macular thickness)가 400㎛ 이상으로 두꺼운 황반부종에서는 라니비주맙이나 애플리버셉트가 베바시주맙에 비해 더 우수한 효과를 보였다는 보고도 있습니다[22]. 증식당뇨망막병증에서도 유리체강 내 라니비주맙 주사 치료가 레이저 광응고술에 버금가는 효과를 나타냈다고 하네요[23].

지금까지 당뇨 망막병증의 발생 기전, 초기 증상, 예방 및 치료에 대해 자세히 알아보았습니다. 다시 한번 강조하지만, 당뇨 망막병증은 초기에는 별다른 자각 증상이 없더라도 빠르게 진행할 수 있는 무서운 질환입니다. 따라서 정기적인 안저검사를 통해 조기에 발견하고 적극적으로 관리하는 것이 무엇보다 중요합니다.

당뇨병으로 진단받은 모든 분들은 매년 한 번씩은 꼭 안과 검진을 받으시기 바랍니다. 시야가 흐리거나, 사물이 일그러져 보이거나, 갑자기 시력이 떨어지는 등의 증상이 나타나면 즉시 안과를 찾아 진료를 받는 것이 좋습니다. 아무 증상이 없더라도 당뇨병 유병 기간이 5년 이상인 경우에는 1년에 한 번씩 정기적으로 안저검사를 받는 것이 권장됩니다[24]. 

또한 혈당 조절은 말할 것도 없고, 혈압과 콜레스테롤 수치도 목표치에 맞게 잘 관리하는 것이 당뇨 망막병증을 예방하는 데 있어 무척 중요합니다. 흡연은 당뇨 망막병증의 발생 위험을 높일 수 있으므로 반드시 금연해야 하고요[25]. 적절한 운동과 건강한 식단으로 체중을 관리하는 것도 도움이 될 수 있습니다[26].

당뇨 망막병증은 조기 발견과 적극적인 치료가 환자의 예후에 결정적인 영향을 미치는 질환입니다. 그러나 안타깝게도 우리나라 당뇨병 환자 중 정기적으로 안저검사를 받고 있는 분들은 30% 미만에 불과하다고 합니다[27]. 당뇨병으로 인한 실명을 예방하기 위해서는 환자 개개인의 적극적인 노력과 함께, 국가와 의료계 차원의 지속적인 관심과 지원이 필요할 것으로 보입니다. 

당뇨병이 있는 모든 분들께 당부 드립니다. 한 번 손상된 시력은 결코 완벽하게 회복시킬 수 없습니다. 평생 소중한 시력을 지키기 위해, 오늘부터라도 혈당 관리에 더욱 신경 쓰시고 정기적인 안과 검진을 습관화하시기 바랍니다. 여러분의 건강한 시야와 밝은 미래를 응원하겠습니다.

References:
1.Cheung N, Mitchell P, Wong TY. Diabetic retinopathy. Lancet. 2010;376(9735):124-136. doi:10.1016/S0140-6736(09)62124-3
2. Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, et al. Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy. Diabetes Care. 2012;35(3):556-564. doi:10.2337/dc11-1909
3. Song SJ, Han K, Choi KS, et al. Trends in diabetic retinopathy and related medical practices among type 2 diabetes: Results from the National Insurance Service Survey 2006-2013. J Diabetes Investig. 2018;9(1):173-178. doi:10.1111/jdi.12655
4. Stitt AW, Curtis TM, Chen M, et al. The progress in understanding and treatment of diabetic retinopathy. Prog Retin Eye Res. 2016;51:156-186. doi:10.1016/j.preteyeres.2015.08.001
5. Duh EJ, Sun JK, Stitt AW. Diabetic retinopathy: current understanding, mechanisms, and treatment strategies. JCI Insight. 2017;2(14):e93751. Published 2017 Jul 20. doi:10.1172/jci.insight.93751
6. Grosso A, Veglio F, Porta M, Grignolo FM, Wong TY. Hypertensive retinopathy revisited: some answers, more questions. Br J Ophthalmol. 2005;89(12):1646-1654. doi:10.1136/bjo.2005.072546
7. Fundus photographic risk factors for progression of diabetic retinopathy. ETDRS report number 12. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology. 1991;98(5 Suppl):823-833. 
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9. Lee R, Wong TY, Sabanayagam C. Epidemiology of diabetic retinopathy, diabetic macular edema and related vision loss. Eye Vis (Lond). 2015;2:17. Published 2015 Sep 30. doi:10.1186/s40662-015-0026-2
10. Klein R, Klein BE, Moss SE, Cruickshanks KJ. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy XV: The Long-term Incidence of Macular Edema. Ophthalmology. 1995;102(1):7-16. doi:10.1016/s0161-6420(95)31052-4
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