당뇨 망막병증과 황반부종, 치료 옵션 탐구

 

 

이번 포스팅에서는 당뇨 망막병증의 주요 합병증 중 하나인 황반부종과 그 치료 옵션에 대해 알아보겠습니다. 

당뇨 망막병증은 당뇨병의 가장 흔하고 심각한 미세혈관 합병증으로, 성인 실명의 주요 원인입니다. 국제당뇨병연맹(IDF)에 따르면, 현재 전 세계 당뇨병 환자의 약 3분의 1이 당뇨 망막병증을 앓고 있으며, 이 중 상당수는 황반부종을 동반하고 있습니다[1]. 우리나라의 경우 당뇨 망막병증 환자의 약 5.1%에서 황반부종이 관찰되었는데요[2].

황반부종(Diabetic Macular Edema, DME)은 망막의 중심부인 황반에 fluid가 축적되어 부종이 발생하는 상태를 말합니다. 황반은 중심시력을 담당하는 매우 중요한 구조물인데요. 황반에 부종이 생기면 시력저하, 암점, 상의 왜곡 등이 나타나고, 방치할 경우 비가역적인 시력손상으로 이어질 수 있습니다[3]. 

당뇨 망막병증이 있는 환자에서 황반부종의 유병률은 진단 후 경과 기간에 비례해 증가하는데요. Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy (WESDR)에 따르면, 제1형 당뇨병 환자의 경우 유병기간 20년 이상에서 황반부종 유병률이 29%에 달했습니다. 제2형 당뇨병 환자는 인슐린 사용군에서 25%, 비사용군에서 14%의 황반부종이 관찰되었죠[4].

황반부종의 병태생리는 아직 완전히 밝혀지지는 않았지만, 고혈당으로 인한 혈관 투과성 증가와 혈류역학적 변화가 주된 기전으로 생각됩니다. 고혈당은 protein kinase C (PKC)와 vascular endothelial growth factor (VEGF)의 발현을 증가시키는데요. 이들은 tight junction을 약화시켜 혈관 투과성을 높이고, 부종을 유발합니다[5]. 

또한 망막허혈로 인한 VEGF 분비 증가, 망막색소상피의 pump 기능 저하 등도 부종 형성에 기여하는 것으로 알려져 있어요[6]. 이 밖에 고혈압, 이상지질혈증, 임신 등이 황반부종의 위험인자로 꼽힙니다.

그렇다면 당뇨황반부종은 어떻게 치료할까요? 가장 기본이 되는 것은 **전신 위험인자의 관리**입니다. 혈당, 혈압, 지질 수치를 정상 범위로 유지하는 것만으로도 황반부종의 발생과 진행을 늦출 수 있어요. UKPDS 연구에 따르면, 제2형 당뇨병에서 집중적인 혈당 조절은 황반부종의 위험을 29% 감소시켰습니다[7]. 

약물 치료로는 항혈관내피성장인자(anti-VEGF) 주사요법이 1차 치료제로 사용되고 있는데요. 유리체강 내로 VEGF 억제제를 주입하면 망막 혈관 투과성이 감소하고 부종이 호전됩니다. 대표적인 약제로는 베바시주맙(Bevacizumab), 라니비주맙(Ranibizumab), 애플리버셉트(Aflibercept) 등이 있어요[8].

특히 애플리버셉트는 VIEW 1, 2 연구에서 라니비주맙 대비 우수한 효능을 입증해 주목받고 있는데요. 애플리버셉트 투여군은 라니비주맙군보다 높은 시력호전(10.5 vs 8.3 letters)과 해부학적 호전(황반두께 감소 193μm vs 170μm)을 보였습니다[9]. 국내 다기관 연구에서도 애플리버셉트 치료 6개월 후 평균 2줄의 시력 상승과 122μm의 황반두께 감소가 확인되었죠[10].

국소 스테로이드 주사도 황반부종 치료에 사용되는데요. 트리암시놀론 아세토니드(Triamcinolone acetonide)나 덱사메타손 임플란트(Dexamethasone intravitreal implant) 등의 약제가 있습니다. 이들은 망막혈관 투과성을 낮추고 부종을 줄이는 효과가 있어요[11]. 다만 스테로이드 제제는 안압상승, 백내장 등의 부작용 위험이 있어, anti-VEGF에 불응성인 경우 2차 치료제로 고려됩니다.

국소 레이저 광응고술(focal laser photocoagulation)도 황반부종 치료에 사용되어 왔는데요. 형광안저혈관조영에서 관찰되는 누출점을 직접 태워 부종을 국소적으로 조절하는 방식이에요[12]. 하지만 최근에는 해부학적, 기능적 결과 면에서 anti-VEGF 치료가 더 우수한 것으로 밝혀지면서, 레이저 치료의 역할이 제한적이게 되었습니다[13].

중심와(Fovea)를 침범한 심한 황반부종에서는 유리체절제술(Vitrectomy)을 고려할 수 있어요.  유리체를 제거하고 후유리체막을 벗겨내면 황반부의 견인력이 해소되고, 부종이 호전될 수 있습니다[14]. 유리체절제술은 약물 치료에 반응하지 않는 난치성 황반부종에서 주로 시행되고 있죠.

이처럼 당뇨황반부종의 치료 옵션은 꾸준히 발전하고 있습니다. 기존의 레이저 광응고술에서 최근에는 anti-VEGF 주사 요법이 주류를 이루고 있고요. 특히 애플리버셉트의 도입으로 더욱 효과적인 치료가 가능해졌어요. 스테로이드 제제와 유리체절제술 등도 선택적으로 활용되고 있죠. 

그러나 무엇보다 중요한 것은 조기 발견과 적극적인 치료라는 점, 잊지 마세요. 정기적인 안저검사를 통해 황반부종을 조기에 진단하고, 망막 전문의와 긴밀히 상의하여 적절한 치료 계획을 세우는 것이 황반부종으로 인한 비가역적 시력저하를 예방하는 최선의 방법입니다. 

아울러 당뇨병 자체의 관리도 소홀히 해서는 안 되겠죠. 철저한 혈당, 혈압, 지질 관리는 황반부종의 발생을 막는 데 있어 여전히 가장 기본적이고 중요한 전략입니다. 건강한 생활 습관을 통해 체중을 조절하고, 규칙적인 운동으로 대사 이상을 개선해 나간다면 황반부종의 위험에서 한결 자유로워질 수 있을 거예요.

황반은 우리 시력의 핵심을 담당하는 소중한 기관입니다. 그 작은 부분에 이상이 생겨도 일상의 많은 부분이 위협받게 되죠. 황반부종으로부터 우리의 소중한 시력을 지키기 위해, 오늘부터라도 당뇨 관리에 더욱 힘써 보는 건 어떨까요? 열심히 관리하고, 꾸준히 검진 받는 것. 이것이 바로 우리가 할 수 있는 가장 현명한 선택이자 투자가 될 것입니다.

References
1. Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, et al. Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy. Diabetes Care. 2012;35(3):556-564. 
2. 김진석, 김재석, 김종우, 유영주, 황덕진. 우리나라 당뇨병성 황반부종의 유병률 및 위험인자. 대한안과학회지 2015;56(7):1040-1046.
3. Bandello F, Battaglia Parodi M, et al. Diabetic Macular Edema. Dev Ophthalmol. 2017;58:102-138. 
4. Klein R, Klein BE, Moss SE, Cruickshanks KJ. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. XV. The long-term incidence of macular edema. Ophthalmology. 1995;102(1):7-16. 
5. Zhang X, Zeng H, Bao S, Wang N, Gillies MC. Diabetic macular edema: new concepts in patho-physiology and treatment. Cell Biosci. 2014;4:27. 
6. Romero-Aroca P, Baget-Bernaldiz M, Pareja-Rios A, Lopez-Galvez M, Navarro-Gil R, Verges R. Diabetic Macular Edema Pathophysiology: Vasogenic versus Inflammatory. J Diabetes Res. 2016;2016:2156273. 
7. Matthews DR, Stratton IM, Aldington SJ, Holman RR, Kohner EM; UK Prospective Diabetes Study Group. Risks of progression of retinopathy and vision loss related to tight blood pressure control in type 2 diabetes mellitus: UKPDS 69. Arch Ophthalmol. 2004;122(11):1631-1640. 
8. Schmidt-Erfurth U, Garcia-Arumi J, Bandello F, et al. Guidelines for the Management of Diabetic Macular Edema by the European Society of Retina Specialists (EURETINA). Ophthalmologica. 2017;237(4):185-222. 
9. Heier JS, Brown DM, Chong V, et al. Intravitreal aflibercept (VEGF trap-eye) in wet age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2012;119(12):2537-2548. 
10. 박성후, 변익수, 오종현, 유수진, 이성철, 이재정. 유리체내 애플리버셉트 주입술로 치료한 당뇨황반부종. 대한안과학회지 2016;57(12):1911-1917. 
11. Zur D, Iglicki M, Loewenstein A. The Role of Steroids in the Management of Diabetic Macular Edema. Ophthalmic Res. 2019;62(4):231-236. 
12. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Arch Ophthalmol. 1985;103(12):1796-1806.
13. Distefano LN, Garcia-Arumi J, Martinez-Castillo V, Boixadera A. Combination of Anti-VEGF and Laser Photocoagulation for Diabetic Macular Edema: A Review. J Ophthalmol. 2017;2017:2407037. 
14. Browning DJ, Lee C, Stewart MW, Landers MB. Vitrectomy for center-involved diabetic macular edema. Clin Ophthalmol. 2016;10:735-742.

 

 

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