당뇨 망막병증의 단계별 진행 과정

 

 

 

 

이번 포스팅에서는 당뇨병으로 인해 발생하는 심각한 합병증, 당뇨 망막병증의 단계별 진행 과정에 대해 알아보겠습니다.

당뇨 망막병증(diabetic retinopathy)은 당뇨병 환자에서 망막의 미세혈관에 병변이 생기는 질환입니다.[1] 우리나라 당뇨병 유병률이 2016년 기준 13.7%에 달하고 있는 가운데, 당뇨병 환자의 약 15~50%가 망막병증을 경험하는 것으로 알려져 있습니다.[2,3] 2018년 대한당뇨병학회 epidemiology of diabetes mellitus in Korea 보고서에 따르면 국내 당뇨병 환자 중 망막병증 유병률은 15.9%로 조사되었습니다.[4]

 

 

당뇨 망막병증은 단계에 따라 비증식 당뇨망막병증(NPDR, nonproliferative diabetic retinopathy)과 증식 당뇨망막병증(PDR, proliferative diabetic retinopathy)으로 구분됩니다.[5] NPDR은 다시 경증, 중등도, 중증으로 세분화되는데요. 각 단계별 진행 과정을 자세히 살펴보겠습니다.

 

경증 NPDR 단계

초기 단계로서 망막 조직의 모세혈관에서 미세동맥류(microaneurysm)이 형성되기 시작합니다.[6] 이는 혈관벽의 약화로 인해 국소적으로 혈관이 확장되어 풍선처럼 부풀어 오르는 현상인데요. 안저 검사상 불규칙한 점상 출혈의 형태로 관찰됩니다.[7] 이 시기에는 자각 증상이 뚜렷하지 않아 정기 검진을 통한 조기 발견이 무엇보다 중요합니다.

 

중등도 NPDR 단계

질환이 진행되면서 점차 망막 심층부의 모세혈관에도 혈류 장애가 발생하게 됩니다.[8] 미세동맥류의 수가 증가하고 크기도 커지며, 혈관 폐쇄로 인해 면화반(cotton wool spots)이 관찰됩니다.[9] 또한 모세혈관의 투과성이 항진되면서 황반부 부종(macular edema)이 동반될 수 있습니다.[10] 2002년 ETDRS(Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) 결과에 따르면 중등도 NPDR 환자의 6.5%에서 1년 내 중증 NPDR이나 PDR로 진행하는 것으로 나타났습니다.[11]

 

중증 NPDR 단계

허혈 범위가 광범위해지면서 망막 모세혈관의 폐쇄가 더욱 뚜렷해지는 단계입니다.[12] 망막 조직으로의 혈류 공급이 원활하지 않아 심한 비관류(nonperfusion) 영역이 관찰됩니다.[13] 이는 형광 안저 혈관 조영술(fluorescein angiography)에서 과형광 누출이나 모세혈관 폐쇄 소견으로 확인됩니다.[14] ETDRS 연구에 따르면 이 단계의 환자 중 50.2%가 1년 이내 PDR로 이행하는 것으로 조사되었습니다.[15]

 

PDR 단계

당뇨 망막병증의 가장 위중한 단계로서, 망막의 광범위한 허혈로 인해 신생혈관(neovascularization)이 형성되기 시작합니다.[16] 망막 주변부나 시신경 유두 주위로 불규칙한 혈관이 증식하는데, 그 벽이 약해 쉽게 파열되어 유리체 출혈(vitreous hemorrhage)을 일으키곤 합니다.[17] 출혈이 반복되면서 증식 조직의 수축이 일어나면 견인성 망막 박리(tractional retinal detachment)로까지 진행할 수 있습니다.[18] 또한 신생혈관이 홍채나 전방각에 발생하는 경우 신생혈관 녹내장(neovascular glaucoma)을 유발해 급격한 시력 저하와 안압 상승, 심한 안통을 초래하기도 합니다.[19]

 

PDR의 치료로는 범망막 광응고술(PRP, panretinal photocoagulation)이 가장 효과적인 방법으로 사용되고 있습니다.[20] 레이저를 이용해 망막 주변부의 허혈 조직을 응고시킴으로써 신생혈관의 증식을 억제하는 원리인데요.[21] ETDRS에서는 고위험 PDR 환자에서 PRP 시행 시 5년 내 중증 시력 손실의 위험도를 50% 감소시키는 효과가 입증되었습니다.[22] 최근에는 유리체강 내 항혈관내피성장인자(anti-VEGF) 주입술을 병행하여 PRP의 부작용을 최소화하면서 치료 효과를 높이는 방법들이 시도되고 있습니다.[23,24]

 

유리체 출혈이나 망막 박리 등의 합병증이 동반된 경우에는 유리체절제술(vitrectomy)을 시행하게 됩니다.[25] 현재 초광각 안저 촬영 장비와 미세절개 수술 기법의 발달로 보다 안전하고 정교한 시술이 가능해졌는데요.[26] 수술 후에도 재발 방지를 위해 철저한 혈당 관리와 정기적 경과 관찰이 필수적입니다.[27]

 

지금까지 당뇨 망막병증의 단계별 진행 과정에 대해 자세히 알아보았습니다. 초기부터 망막 조직의 미세혈관에 변화가 시작되어 비증식 단계를 거쳐 증식 단계에 이르기까지 복잡한 병태생리학적 기전이 관여하고 있음을 확인할 수 있었습니다.

중증 단계로 진행할수록 비가역적 시력 손실의 위험이 높아지므로 조기 진단과 적극적 치료 개입이 무엇보다 중요합니다. 따라서 당뇨병 유병 기간이 5년 이상인 경우 매년 정기적인 안저 검사를 시행하여 망막 합병증 발생 여부를 면밀히 모니터링해야 합니다.[28]

 

아울러 혈당, 혈압, 콜레스테롤 등의 전신 인자들을 철저히 관리함으로써 당뇨 망막병증의 발생과 진행을 예방하고 지연시키는 노력이 필요할 것입니다.[29,30] 건강한 생활습관 실천과 적극적 치료를 통해 소중한 시력을 지켜내는 일, 결코 포기하지 마시기 바랍니다.

References:

1. Cheung N, Mitchell P, Wong TY. Diabetic retinopathy. Lancet. 2010 Jul 10;376(9735):124-36.
2. Yoon KH, Lee JH, Kim JW, Cho JH, Choi YH, Ko SH, et al. Epidemic obesity and type 2 diabetes in Asia. Lancet. 2006 Nov 11;368(9548):1681-8.
3. Song SJ, Han K, Choi KS, Ko SH, Rhee EJ, Park CY, et al. Trends in diabetic retinopathy and related medical practices among type 2 diabetes: Results from the National Insurance Service Survey 2006-2013. J Diabetes Investig. 2018 Jan;9(1):173-178.
4. Jung CH, Son JW, Kang S, Kim WJ, Kim HS, Kim HS, et al. Diabetes Fact Sheets in Korea, 2020: An Appraisal of Current Status. Diabetes Metab J. 2021 Feb;45(1):1-10.
5. Wilkinson CP, Ferris FL 3rd, Klein RE, Lee PP, Agardh CD, Davis M, et al. Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales. Ophthalmology. 2003 Sep;110(9):1677-82.
6. Cogan DG, Toussaint D, Kuwabara T. Retinal vascular patterns. IV. Diabetic retinopathy. Arch Ophthalmol. 1961 Sep;66(3):366-78.
7. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Fundus photographic risk factors for progression of diabetic retinopathy. ETDRS report number 12. Ophthalmology. 1991 May;98(5 Suppl):823-33.
8. Aroca PR, Salvat M, Fernández J, Méndez I. Risk factors for diffuse and focal macular edema. J Diabetes Complications. 2004 Jul-Aug;18(4):211-5.
9. Zhang X, Saaddine JB, Chou CF, Cotch MF, Cheng YJ, Geiss LS, et al. Prevalence of diabetic retinopathy in the United States, 2005-2008. JAMA. 2010 Aug 11;304(6):649-56.
10. Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. IV. Diabetic macular edema. Ophthalmology. 1984 Dec;91(12):1464-74.
11. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Ophthalmology. 1991 May;98(5 Suppl):766-85.
12. Wessel MM, Nair N, Aaker GD, Ehrlich JR, D'Amico DJ, Kiss S. Peripheral retinal ischaemia, as evaluated by ultra-widefield fluorescein angiography, is associated with diabetic macular oedema. Br J Ophthalmol. 2012 May;96(5):694-8.
13. Sim DA, Keane PA, Zarranz-Ventura J, Fung S, Powner MB, Platteau E, et al. The effects of macular ischemia on visual acuity in diabetic retinopathy. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013 Mar 28;54(3):2353-60.
14. Conrath J, Giorgi R, Raccah D, Ridings B. Foveal avascular zone in diabetic retinopathy: quantitative vs qualitative assessment. Eye (Lond). 2005 Mar;19(3):322-6.
15. Davis MD, Fisher MR, Gangnon RE, Barton F, Aiello LM, Chew EY, et al. Risk factors for high-risk proliferative diabetic retinopathy and severe visual loss: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report #18. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1998 Feb;39(2):233-52.
16. Aiello LP, Avery RL, Arrigg PG, Keyt BA, Jampel HD, Shah ST, et al. Vascular endothelial growth factor in ocular fluid of patients with diabetic retinopathy and other retinal disorders. N Engl J Med. 1994 Dec 1;331(22):1480-7.
17. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Elman MJ, Aiello LP, Beck RW, Bressler NM, Bressler SB, et al. Randomized trial evaluating ranibizumab plus prompt or deferred laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic macular edema. Ophthalmology. 2010 Jun;117(6):1064-1077.e35.
18. Zhao Y, Singh RP. The role of anti-vascular endothelial growth factor (anti-VEGF) in the management of proliferative diabetic retinopathy. Drugs Context. 2018 Aug 13;7:212532.
19. Shazly TA, Latina MA. Neovascular glaucoma: etiology, diagnosis and prognosis. Semin Ophthalmol. 2009 Mar-Apr;24(2):113-21.
20. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Ophthalmology. 1991 May;98(5 Suppl):766-85.
21. Brucker AJ, Qin H, Antoszyk AN, Beck RW, Bressler NM, Browning DJ, et al. Observational study of the development of diabetic macular edema following panretinal (scatter) photocoagulation given in 1 or 4 sittings. Arch Ophthalmol. 2009 Feb;127(2):132-40.
22. Chew EY, Ferris FL 3rd, Csaky KG, Murphy RP, Agrón E, Thompson DJ, et al. The long-term effects of laser photocoagulation treatment in patients with diabetic retinopathy: the early treatment diabetic retinopathy follow-up study. Ophthalmology. 2003 Sep;110(9):1683-9.
23. Fazel F, Bagheri M, Golabchi K, Jahanbani Ardakani H. Comparison of subthreshold diode laser micropulse therapy versus conventional photocoagulation laser therapy as primary treatment of diabetic macular edema. J Curr Ophthalmol. 2016

 

 

 

 

 

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