비결핵 항산균

비결핵 항산균이란?

비결핵 항산균(Nontuberculous mycobacteria; NTM)은 결핵균과 나병균을 제외한 항산균을 말하며, 주로 토양이나 수계 등 자연환경에 정상적으로 존재합니다. 현재 125종 이상이 알려져 있으며, 아직도 자연환경 또는 환자 등에서 검출된 비결핵 항산균에서 새로운 종이 계속 밝혀지고 있습니다.

 

 

비결핵 항산균은 주변 환경에 널리 분포하고 있기 때문에 호흡기 검체에서 균이 분리되었다고 해서 폐질환의 원인균으로 단정할 수는 없으며 단순 오염의 가능성도 신중히 고려해야 합니다.

 

 

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비결핵 항산균의 종류

비결핵 항산균은 1954년 Runyon에 의해 비정형 결핵균으로 명명되었습니다. Runyon은 균주의 성장 속도, 형태, 색소침착 등의 특징으로 균을 분류하였는데 자라는 속도에 의해 고체배지에서 7일 이내에 육안으로 집락 형성을 관찰할 수 있는 경우를 신속 발육균이라고 하여 IV군으로 분류하였고, 7일 이상이 소요되면 지연발육균으로 구분하였습니다.

 

지연발육균은 또한 균 집락의 색소침착에 따라서 광발색균(photochromogens, I군), 암발색균(scotochromogens, II군), 비발색균(nonchromogens, III군)으로 세분하였습니다.

 

그러나 이 분류법은 임상적 의미와 연관성이 적고 확실한 균종 구분이 어려워 현재는 비결핵성 항산균이 침범하는 장기에 따라 다음과 같이 분류합니다.

 

즉, 폐질환을 주로 일으키는 균(M. avium complex, M. kansasii, M. abscessus, M. xenopi, M. malmoense), 림프절염을 일으키는 균(M. avium complex, M. scrofulaceum, M. malmoense), 피부감염을 일으키는 균(M. marinum, M. fortuitum, M. chelonae, M. abscessus, M. ulcerans) 그리고 파종성 감염을 일으키는 균(M. avium complex, M. kansasii, M. chelonae, M. haemophilum) 등으로 분류합니다.

 

그러나 이와 같은 분류는 각 국가별로 보고되는 발생 빈도와 주요 감염균의 종류에 따라 차이가 있을 수 있습니다.

비결핵 항산균 폐질환

전 세계적으로 비결핵 항산균에 의한 인체 감염질환의 90% 이상이 폐질환이며 MAC와 더불어 M. kansasii가 주된 원인균입니다. 반면 소아에서는 비결핵 항산균에 의한 림프절염, 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염 환자의 경우에서는 파종성 질환이 주로 발생합니다 .

 

비결핵 항산균 감염증의 진단은 임상적 특징과 함께 미생물학적, 방사선학적, 그리고 조직학적 검사 결과를 근거로 합니다. 최근 들어 비결핵 항산균 감염증의 발생이 증가함에 따라 미국 흉부학회(American Thoracic Society; ATS)와 미국 감염병학회(Infectious Diseases Society of America; IDSA)의 진단 지침도 변경되었습니다.

 

즉, 임상적 그리고 방사선학적으로 합당한 소견을 가진 비결핵 항산균 폐질환 환자의 진단기준이 객담검사를 기준으로 도말 양성인 경우 2회 이상 배양, 도말 음성인 경우 3회 이상 배양되어야 했던 것에서 최근에는 도말 여부에 상관없이 동일한 균이 2회 이상 배양된 경우에도 진단이 가능하도록 다소 완화되었습니다

 

검체도말배양진단

객담	양성	2회 이상	O
객담	음성	3회 이상	O
기관지 세척액	양성	2회 이상	O
기관지 세척액	음성	3회 이상	O
기관내 카테터 흡인액	양성	2회 이상	O
기관내 카테터 흡인액	음성	3회 이상	O
폐생검 조직	양성	1회 이상	O

Table 1. 비결핵 항산균 폐질환의 진단기준

 

후천성면역결핍증의 증가와 면역억제요법의 확대는 비결핵 항산균 감염증 증가의 중요한 원인이 되고 있으며, 최근에는 기저질환이 없는 정상 성인에서도 비결핵 항산균에 의한 폐질환이 증가하고 있어 관심이 증대되고 있습니다. 또한 소아나 면역저하 환자 등은 오염된 식수를 마시거나 피부 상처를 통해 감염될 수 있으며 또한 대부분의 비결핵 항산균이 피부 질환을 일으킬 수 있으므로 주의해야 합니다.

 

비결핵 항산균 감염증의 발생 현황은 국가별로 병원체별 발생율의 차이를 보이고 있습니다. 미국이나 일본에서는 MAC에 의한 감염이 가장 많고 우리나라에서는 최근 10년 동안 MAC에 의한 감염이 가장 많았고 그 다음이 M. abscessus이며, 그 외 M. fortuitum, M. chelonae 등도 보고되고 있습니다.

 

반면 미국이나 일본에 비해 상대적으로 적게 보고되어 온 M. kansasii는 최근 증가 추세를 보이고 있습니다

비결핵 항산균 폐질환의 임상양상

비결핵 항산균 폐질환의 임상양상은 균종과 환자의 면역상태에 따라 다양하게 나타납니다. 일반적으로 결핵과 유사한 증상을 보이기도 하지만, 결핵보다는 증상이 경미하거나 무증상인 경우가 많습니다. 비결핵 항산균 폐질환의 주요 증상은 기침, 가래, 객혈, 발열, 체중감소, 호흡곤란, 흉통 등입니다.

 

객담에서 균이 분리되는 것은 결핵과 마찬가지로 진단과 치료에 중요한 역할을 하지만, 비결핵 항산균은 결핵보다 객담에서 분리되기 어려운 경우가 많으므로 기관내 카테터 흡인액이나 기관지 세척액 등을 이용하여 배양검사를 시행하는 것이 필요합니다.

 

비결핵 항산균 폐질환의 방사선학적 소견은 균종에 따라 다르게 나타납니다. MAC에 의한 폐질환은 주로 상부폐장에 광범위한 기관지확장증과 공동화를 동반하는 소견을 보입니다. M. kansasii에 의한 폐질환은 결핵과 유사하게 상부폐장에 국소적인 염증성 병변을 보입니다.

 

M. abscessus에 의한 폐질환은 상부폐장에 기관지확장증과 공동화를 동반하는 소견을 보이거나 중부폐장에 다발성 소절기성 병변을 보입니다. M. xenopi에 의한 폐질환은 상부폐장에 기관지확장증과 공동화를 동반하는 소견을 보이거나 중부폐장에 섬유화와 성문형성을 동반하는 소견을 보입니다.

 

비결핵 항산균 폐질환의 조직학적 소견은 비특이적인 염증성 반응을 보입니다. 비결핵 항산균은 결핵과 달리 케이스팅 괴사를 동반하지 않는 것이 특징입니다¹. 비결핵 항산균은 조직에서 항산염색이나 특수염색으로 검출될 수 있으며, 면역조직화학적 염색이나 분자생물학적 검사를 통해 균종을 구분할 수 있습니다.

비결핵 항산균 폐질환의 치료 방법

비결핵 항산균 폐질환의 치료 방법은 균종과 임상양상에 따라 다르게 적용됩니다. 일반적으로 결핵약을 사용하되, 균의 감수성 검사를 통해 적절한 약제를 선택해야 합니다. 비결핵 항산균 폐질환의 치료는 장기간에 걸쳐 이루어지며, 배양음전이 되더라도 최소 12개월 이상은 치료를 계속해야 합니다.

 

비결핵 항산균 폐질환의 치료는 부작용이 많고 완치율이 낮기 때문에, 환자의 상태와 기대여명, 치료의 목표 등을 고려하여 개별적으로 결정해야 합니다.

MAC에 의한 폐질환의 치료

MAC에 의한 폐질환은 macrolide 계열의 항생제가 가장 중요한 역할을 합니다. Clarithromycin이나 Azithromycin과 함께 Ethambutol과 Rifampin을 병용하여 사용합니다. 영상학적으로 공동화가 없는 결절기관지확장증형의 경우에는 주 3회 항생제 투여로 치료효과를 유지하면서 부작용을 감소시킬 수 있습니다.

 

심하고 광범위한 병변을 가진 환자나 재치료 환자의 경우에는 Amikacin이나 Streptomycin과 같은 주사제를 추가로 투여할 수 있습니다. MAC에 의한 폐질환의 치료기간은 배양음전 후 12개월 이상입니다.

M. abscessus complex에 의한 폐질환의 치료

M. abscessus complex에 의한 폐질환은 치료가 매우 어렵습니다. Macrolide와 함께 Amikacin과 Cefoxitin 또는 Imipenem과 같은 주사제를 초기 수주에서 수개월간 사용합니다. 그러나 치료기간이 정립되어 있지 않고, 장기간 주사치료가 쉽지 않으며, 미생물학적 완치를 기대하기 힘듭니다. 따라서 임상적 증상과 영상학적 소견의 호전만 기대할 수 있습니다.

M. kansasii에 의한 폐질환의 치료

M. kansasii에 의한 폐질환은 Rifampin이 가장 중요한 역할을 합니다. Rifampin과 함께 Ethambutol과 Isoniazid 또는 Clarithromycin을 병용하여 사용합니다. M. kansasii에 의한 폐질환의 치료기간은 배양음전 후 12개월입니다.

기타 비결핵 항산균에 의한 폐질환의 치료

기타 비결핵 항산균에 의한 폐질환의 경우에는 균종별로 특정한 치료방법이 정립되어 있지 않습니다. 따라서 감수성 검사를 통해 적절한 약제를 선택하고, 임상적 증상과 영상학적 소견의 변화를 지속적으로 관찰하면서 치료를 진행해야 합니다.

비결핵 항산균 폐질환의 치료 부작용

비결핵 항산균 폐질환의 치료는 장기간에 걸쳐 여러 가지 항생제를 복용해야 하므로, 부작용이 빈번하게 발생할 수 있습니다. 부작용은 약제별로 다르게 나타나며, 다음과 같은 것들이 있습니다.

 

Clarithromycin : 입맛의 악화, 소화기계 부작용, 알레르기 반응 등
Rifampin : 간대사의 항진, 다른 약물의 대사에 영향, 간염 등
Ethambutol : 시신경염, 시력저하 등
Streptomycin : 근육주사의 불편감, 신장기능의 저하, 청신경 장애 등

 

부작용이 발생하면 약제를 변경하거나 용량을 조절하거나 중단할 수 있습니다. 그러나 부작용으로 인해 치료를 중단하는 경우에는 재발이나 내성발생의 위험이 있으므로 주의해야 합니다.

 

부작용을 최소화하기 위해서는 환자의 상태와 기저질환을 고려하여 적절한 약제와 용량을 선택하고, 정기적으로 검사와 관찰을 통해 부작용을 조기에 발견하고 대처해야 합니다.

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