급성 장간막 허혈(acute mesenteric ischemia)이란?
급성 장간막 허혈은 장의 혈액 공급이 갑자기 차단되어 장의 산소 공급이 부족해지는 상태를 말합니다. 이로 인해 장에 염증과 괴사가 발생하고, 치료하지 않으면 생명에 위협이 될 수 있습니다.
급성 장간막 허혈은 모든 긴급 수술 입원 환자 중 0.09~0.2% 정도에 발생하는 드문 질환입니다. 그러나 나이가 들수록 발생 가능성이 높아지며, 복통을 유발하는 흔하지 않은 원인 중 하나입니다. 급성 장간막 허혈은 조기 진단과 신속한 수술적 치료가 생명을 구하는 핵심입니다.
최근에는 현대적인 영상 검사와 혈관 내 시술이 발전하면서 새로운 치료 방법이 제공되고 있습니다. 마지막으로, 조기 진단과 개별화된 치료를 바탕으로 한 다학제적 접근이 필수적입니다.
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급성 장간막 허혈의 원인
급성 장간막 허혈은 다음과 같이 네 가지 유형으로 분류할 수 있습니다.
동맥 색전증(arterial embolism): 심장에서 발생한 혈전이 장의 동맥으로 이동하여 혈류를 차단하는 경우입니다. 가장 흔한 원인으로 약 50%를 차지합니다.
동맥 혈전증(arterial thrombosis): 장의 동맥에 콜레스테롤 석회화와 같은 산파물질이 쌓여 협착되거나 폐색되는 경우입니다. 약 15~25%를 차지합니다.
비폐색성 장허혈(nonocclusive mesenteric ischemia): 저혈압, 심부전, 쇼크 등으로 인해 장의 동맥이 수축하고 혈류가 감소하는 경우입니다. 약 20%를 차지합니다.
정맥 혈전증(venous thrombosis): 장의 정맥에 혈전이 형성되어 혈류가 방해되는 경우입니다. 약 5~15%를 차지합니다.
급성 장간막 허혈의 위험 인자는 원인에 따라 다릅니다. 특히, 동맥 색전증의 경우 심장 질환과 관련된 인자가 중요합니다. 예를 들어, 심방세동(atrial fibrillation), 심근경색 후 벽경색(mural thrombus after myocardial infarction), 인공 심장판(prosthetic heart valve) 등이 있습니다.
동맥 혈전증과 비폐색성 장허혈의 경우에는 만성 장간막 허혈과 비슷한 인자가 영향을 미칩니다. 예를 들어, 당뇨병(diabetes), 고지혈증(hyperlipidemia), 고혈압(hypertension), 동맥경화증(arteriosclerosis), 흡연(smoking), 비만(obesity), 고령(older age) 등이 있습니다. 정맥 혈전증의 경우에는 혈액응고장애(coagulopathy), 악성종양(malignancy), 자가면역질환(autoimmune disorder) 등이 있습니다.
급성 장간막 허혈의 병태생리
급성 장간막 허혈은 장의 혈류가 감소하면서 장세포에 산소 부족이 발생합니다. 이때, 장은 혈관 우선 순위가 낮은 장기로 간주되어 다른 장기에 비해 더 많은 혈류 감소를 겪습니다. 산소 부족은 장세포의 에너지 대사를 저하시키고, 세포막의 투과성을 증가시킵니다.
이로 인해 세포 내부로 나트륨과 물이 유입되고, 세포 외부로 칼륨과 칼슘이 유출됩니다. 이러한 전해질 불균형은 장의 수축력을 감소시키고, 장내압을 증가시킵니다. 또한, 장세포에서는 염증 매개체와 자유 산소 라디칼이 생성되어 장벽 기능을 손상시키고, 혈관 내피세포에 손상을 입힙니다.
이러한 과정은 장의 부종, 출혈, 궤양, 괴사를 초래하고, 장내 박테리아와 독소가 체내 순환계로 유입됩니다. 이는 전신적인 염증 반응 증후군(systemic inflammatory response syndrome)과 패혈증(sepsis)을 유발할 수 있습니다.
급성 장간막 허혈의 증상
급성 장간막 허혈의 전형적인 증상은 심한 복부 통증입니다. 복부 통증은 갑자기 발생하며, 복부 검사 소견과 비례하지 않는 정도로 심합니다. 환자는 복부에 일반화된 압통을 호소하며, 구토와 설사를 동반할 수 있습니다.
복부 검사에서는 복부 경도와 경련이 관찰되지만, 특이한 징후는 없습니다. 후기에는 장괴사나 천공으로 인해 복막염(peritonitis)의 증상이 나타날 수 있습니다. 예를 들어, 고열(fever), 빈맥(tachycardia), 빈호흡(tachypnea), 백혈구 증가(leukocytosis), 저혈압(hypotension) 등이 있습니다.
중요한 점은 급성 장간막 허혈의 증상은 다양하고 비특이적일 수 있다는 것입니다. 따라서, 급성 복부 증상을 호소하는 환자에서는 항상 급성 장간막 허혈을 감별 진단에 포함해야 합니다.
급성 장간막 허혈의 검사 소견
급성 장간막 허혈의 진단은 적극적인 검사를 필요로 합니다. 검사에는 다음과 같은 것들이 있습니다.
혈액 검사(blood test)
급성 장간막 허혈은 혈액 검사에서 특이한 소견을 보이지 않을 수 있습니다. 그러나, 장괴사나 패혈증이 발생하면 백혈구 수치(leukocyte count), 혈색소 수치(hemoglobin level), 혈청 락테이트 수치(serum lactate level), 혈청 암모니아 수치(serum ammonia level), 혈청 크레아티닌 수치(serum creatinine level) 등이 증가할 수 있습니다.
또한, 혈액응고 검사(coagulation test)에서는 응고장애(coagulopathy)의 징후를 보일 수 있습니다. 예를 들어, 부분 트롬보플라스틴 시간(partial thromboplastin time), 피브리노겐 수치(fibrinogen level), D-다이머 수치(D-dimer level) 등이 증가할 수 있습니다.
복부 초음파(abdominal ultrasound)
복부 초음파는 급성 장간막 허혈의 원인을 확인하는 데 유용한 검사입니다. 동맥 색전증이나 동맥 혈전증의 경우에는 장간막 동맥의 협착이나 폐색을 볼 수 있습니다. 정맥 혈전증의 경우에는 장간막 정맥의 확장과 혈전을 볼 수 있습니다.
비폐색성 장허혈의 경우에는 장간막 동맥의 저류압(low-resistance flow)을 볼 수 있습니다. 또한, 초음파는 장의 부종, 출혈, 괴사 등의 소견을 간접적으로 보여줄 수 있습니다.
복부 전산화단층촬영(abdominal computed tomography)
복부 전산화단층촬영은 급성 장간막 허혈의 진단과 평가에 가장 널리 사용되는 검사입니다. 복부 전산화단층촬영은 장간막 동맥과 정맥의 해부학적인 위치와 상태를 정확하게 보여줄 수 있습니다. 또한, 장의 부종, 출혈, 괴사 등의 소견을 직접적으로 보여줄 수 있습니다. 복부 전산화단층촬영은 급성 장간막 허혈의 원인과 정도를 판단하는 데 매우 중요합니다.
복부 자기공명영상(abdominal magnetic resonance imaging)
복부 자기공명영상은 복부 전산화단층촬영과 비슷한 정보를 제공할 수 있습니다. 그러나, 자기공명영상은 방사선 노출이 없으며, 혈관 내 조영제(intravascular contrast agent)를 사용하지 않아도 됩니다. 따라서, 방사선과 조영제에 대한 과민반응(hypersensitivity reaction)이나 부작용(side effect)을 걱정할 필요가 없습니다. 그러나, 자기공명영상은 시간이 오래 걸리고, 비용이 비싸며, 가용성이 낮은 단점이 있습니다.
복부 조영제 삽입 방사선 촬영(abdominal contrast-enhanced radiography)
복부 조영제 삽입 방사선 촬영은 장의 형태와 기능을 평가하는 데 사용되는 검사입니다. 복부 조영제 삽입 방사선 촬영은 구강 경로(oral route)나 직장 경로(rectal route)로 조영제를 투여하고, 복부를 여러 각도에서 촬영합니다. 복부 조영제 삽입 방사선 촬영은 장의 이상적인 위치와 모양을 보여줄 수 있습니다.
또한, 장의 이동성과 통과성을 보여줄 수 있습니다. 복부 조영제 삽입 방사선 촬영은 급성 장간막 허혈의 원인이나 정도를 직접적으로 보여주지는 못하지만, 간접적인 단서를 제공할 수 있습니다. 예를 들어, 장의 궤양, 천공, 괴사, 폐쇄 등의 소견을 볼 수 있습니다.
장간막 동맥 조영제 동맥 내 시술(mesenteric arterial contrast angiography)
장간막 동맥 조영제 동맥 내 시술은 장간막 동맥의 혈류를 평가하는 데 사용되는 검사입니다. 장간막 동맥 조영제 동맥 내 시술은 대퇴 동맥(femoral artery)에 카테터(catheter)를 삽입하고, 장간막 동맥에 조영제를 주입하면서 영상을 얻습니다. 장간막 동맥 조영제 동맥 내 시술은 장간막 동맥의 협착이나 폐색을 정확하게 보여줄 수 있습니다.
또한, 치료적인 시술을 동시에 수행할 수 있는 장점이 있습니다. 예를 들어, 혈전 용해제(thrombolytic agent)나 혈관 확장기(vasodilator)를 주입하거나, 스텐트(stent)나 발룬(balloon)을 삽입하여 혈류를 개선할 수 있습니다. 그러나, 장간막 동맥 조영제 동맥 내 시술은 방사선과 조영제에 대한 과민반응이나 부작용을 유발할 수 있으며, 비용이 비싸고, 가용성이 낮은 단점이 있습니다.
급성 장간막 허혈의 진단과 치료
급성 장간막 허혈의 진단은 증상, 검사 소견, 영상 검사 등을 종합적으로 고려하여 결정합니다. 급성 장간막 허혈은 심각한 합병증과 사망 위험을 가지고 있으므로, 의심되는 경우에는 즉시 영상 검사를 시행해야 합니다.
복부 전산화단층촬영은 급성 장간막 허혈의 첫 번째 선택 검사로 권장됩니다. 복부 전산화단층촬영은 장간막 동맥과 정맥의 상태와 장의 손상 정도를 빠르고 정확하게 평가할 수 있습니다. 복부 전산화단층촬영이 불가능하거나 부정확한 경우에는 복부 자기공명영상이나 장간막 동맥 조영제 동맥 내 시술을 고려할 수 있습니다. 복부 초음파와 복부 조영제 삽입 방사선 촬영은 급성 장간막 허혈의 진단에는 한계가 있으나, 보조적인 검사로 사용될 수 있습니다.
급성 장간막 허혈의 치료는 원인과 정도에 따라 달라집니다. 일반적으로, 급성 장간막 허혈은 수술적 치료가 필요한 경우가 많습니다.
수술적 치료는 장간막 동맥의 협착이나 폐색 부위를 절제하거나 우회하고, 괴사된 장을 제거하는 것을 목적으로 합니다. 수술적 치료가 불가능하거나 위험한 경우에는 혈관 내 시술을 시도할 수 있습니다. 혈관 내 시술은 장간막 동맥 조영제 동맥 내 시술을 통해 수행되며, 혈전 용해제나 혈관 확장제를 주입하거나, 스텐트나 발룬을 삽입하여 혈류를 개선하는 것을 목적으로 합니다.
비폐색성 장허혈의 경우에는 원인이 되는 기저 질환을 치료하고, 혈압과 심박출량을 유지하는 것이 중요합니다. 또한, 모든 환자에게는 항생제(antibiotic), 유체 요법(fluid therapy), 진통제(analgesic), 위산 억제제(gastric acid suppressant) 등의 보존적 치료를 병행해야 합니다.
급성 장간막 허혈의 예후
급성 장간막 허혈의 예후는 진단과 치료의 시기와 방법에 따라 크게 달라집니다. 일반적으로, 급성 장간막 허혈은 높은 사망률을 가지고 있는 질환으로 알려져 있습니다. 조기 진단과 치료가 이루어지지 않으면, 장괴사나 패혈증 등의 심각한 합병증이 발생하고, 50~90%의 환자가 사망합니다¹²³.
반면에, 조기 진단과 치료가 이루어지면, 장괴사를 예방하거나 최소화할 수 있고, 10~30%의 환자만이 사망합니다¹²³. 따라서, 급성 장간막 허혈은 의심되는 경우에는 즉시 영상 검사를 시행하고, 적절한 수술적 또는 혈관 내 시술을 시행해야 합니다.
급성 장간막 허혈의 예후는 원인과 정도에 따라서도 다릅니다. 원인별로 보면, 동맥 색전증이 가장 흔하고 가장 치명적인 원인으로 알려져 있습니다.
동맥 색전증의 경우에는 60~80%의 환자가 사망합니다¹²³. 동맥 혈전증의 경우에는 40~60%의 환자가 사망합니다¹²³. 정맥 혈전증의 경우에는 20~40%의 환자가 사망합니다¹²³. 비폐색성 장허혈의 경우에는 10~20%의 환자가 사망합니다¹²³. 정도별로 보면, 장괴사가 발생하지 않은 경우에는 10~20%의 환자가 사망하고, 장괴사가 발생한 경우에는 70~90%의 환자가 사망합니다¹²³.
급성 장간막 허혈은 심각한 질환으로, 조기 진단과 신속한 치료가 필수적입니다. 만약 급성 복부 증상을 호소하는 환자를 만난다면, 급성 장간막 허혈을 감별 진단에 포함하고, 적절한 검사와 치료를 시행해야 합니다.
출처
(1) Mesenteric ischemia - Symptoms and causes - Mayo Clinic. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/mesenteric-ischemia/symptoms-causes/syc-20374989.
(2) Acute mesenteric ischemia: updated guidelines of the World Society of Emergency .... https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-022-00443-x.
(3) Acute mesenteric arterial occlusion - UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/acute-mesenteric-arterial-occlusion.
(4) Acute mesenteric ischemia: guidelines of the World Society of Emergency Surgery .... https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-017-0150-5.
(5) Acute Mesenteric Ischaemia - Causes - Management - TeachMeSurgery. https://teachmesurgery.com/vascular/peripheral/mesenteric-ischaemia/.
(6) Mesenteric Ischemia: Causes, Symptoms & Treatment - Cleveland Clinic. https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/23246-mesenteric-ischemia.
(7) 장간막 허혈는 무엇이며 가능한 증상, 원인, 위험 및 예방 방법은 무엇입니까?. https://www.msn.com/ko-kr/health/condition/장간막-허혈/hp-Mesenteric-ischemia?source=conditioncdx.
(8) Acute Mesenteric Ischemia - Gastrointestinal Disorders - Merck Manuals Professional .... https://www.merckmanuals.com/professional/gastrointestinal-disorders/acute-abdomen-and-surgical-gastroenterology/acute-mesenteric-ischemia.
(9) Acute mesenteric ischemia pathophysiology - wikidoc. https://www.wikidoc.org/index.php/Acute_mesenteric_ischemia_pathophysiology.
(10) Ischemic bowel disease - Symptoms, diagnosis and treatment - BMJ Best Practice. https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000223.
(11) Acute Mesenteric Ischemia - Digestive Disorders - MSD Manual Consumer Version. https://www.msdmanuals.com/home/digestive-disorders/gastrointestinal-emergencies/acute-mesenteric-ischemia.
(12) Diagnosis and Management of Acute Mesenteric Ischemia. https://evtoday.com/articles/2021-jan/diagnosis-and-management-of-acute-mesenteric-ischemia.
(13) Mesenteric ischemia - Diagnosis and treatment - Mayo Clinic. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/mesenteric-ischemia/diagnosis-treatment/drc-20450391.
(14) Antibiotic use in acute mesenteric ischemia: a review of the evidence and call to .... https://thrombosisjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12959-023-00486-3.
2-1. 신(하나님)은 과연 존재하는가? 신이 존재한다는 증거가 있는가?
4-1. 성경의 본질과 역사성에 대한 의문 (성경의 사실성)
4-2. 성경의 본질과 역사성에 대한 의문 (성경의 사실성)
4-3. 성경의 본질과 역사성에 대한 의문 (성경의 사실성)
4-4. 성경의 본질과 역사성에 대한 의문 (성경의 사실성)
4-5. 성경의 본질과 역사성에 대한 의문 (성경의 사실성)
4-6. 성경의 본질과 역사성에 대한 의문 (성경의 사실성)
4-7. 성경의 본질과 역사성에 대한 의문 (성경의 사실성)
5-1. 우주의 기원과 진화에 관한 비과학성 (빅뱅 이론과 정상 우주론)
5-2. 생명의 기원과 진화에 관한 비과학성(창조론과 진화론)
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